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アトピーにおけるステロイド外用依存と離脱を考える


  • 「同じ薬を繰り返し用いることで効果が減弱する現象であるタキフィラキシーの発現を問題視する臨床家もいるが、それが臨床的に大きな問題であることを示すデータは無い」。
    タキフィラキシーとは、ある薬剤で繰り返し刺激すると効果が減弱する現象を指す医学用語です。Du Vivier は強力なステロイド外用剤を連続4日間外用したのちに血管収縮を測定する実験によって、ステロイド外用剤によるタキフィラキシーを報告しました。この効果はそれに引き続く数日間、ステロイド外用剤を中止することによって改善しました。タキフィラキシーという語はTSAやRBSSを表現 するのに適切ではありません。なぜならタキフィラキシーはTSAやRBSSよりも早い(すなわち短期の)反応のことをいうからです。
    もしもガイドラインにおけるタキフィラキシーという語が、アドレナリンの血管壁に対する効果が頻回投与によって減弱するような、本来の意味においてのみ用いられているならば、上に引用した文章は正しいです。ステロイド外用剤によるタキフィラキシーは、臨床的に問題は少ないです。しかし、ガイドラインの著者らがこの用語をTSAやRBSSを指して用いたならば、「臨床的に大きな問題であることを示すデータは無い」という文章は間違っています。これらの患者たちはもはや皮膚科医の元を訪れないために医学文献は少ないですが、かなりの数の患者がいます。だからこそNEAは調査を開始したし、我々はこの論文を書いています。
    もしもガイドラインの著者らがガイドラインにおいてタキフィラキシーをTSAやRBSSと混同していたとしたら、皮肉なことにそれはほとんどの皮膚科医がステロイド外用剤からの離脱中の患者を診たことがないという事実を示すものです。タキフィラキシーはステロイド外用剤を中止する前の状態として現れ、一方TSAやRBSSはリバウンドや離脱後の様相という全経過を表現する語であるからです。


  • 「ステロイド外用剤の慎重な使用は確かに重要だが、ステロイド忌避の結果としての治療不足の認識もまた重要である。……ステロイド外用剤のリスクは、適切な用法と強さの選択を間違えず、不使用の期間をはさむようにすれば、出現は低い。したがって(実際に奏効するよりも)より強いステロイド外用剤が患者によっては考慮される。それはリスクよりも有益性のほうが高いからだ」。
    ステロイド恐怖による治療不足がここでは議論されています。このようなステロイド恐怖の患者は実際に存在します。患者の中にはステロイド外用剤を使用さえしなければ湿疹は治ると信じる者もいます。実際、アトピー性皮膚炎と言うのは自然治癒傾向をもった疾患であり、ステロイド外用剤はこの自然治癒過程を阻害しているかもしれないので、間違っているとは言い切れません。さらに、患者がステロイド外用剤依存に陥っている場合には、「治療不足」抜きには患者の回復は有り得ません。
    数か月から数年と言った短期の外来診療における経過観察においては、ステロイド外用剤によって「治療不足」の患者を治療することは効果的にみえます。そういう理由から、過去の多くの研究がステロイド外用剤は有用だと結論付けてきました。しかしながら、さらに長期的な観点からもステロイド外用剤は有益なのでしょうか?数十年前に皮膚科医がステロイド外用剤を処方するようになってから、成人性アトピー性皮膚炎患者は増えているではありませんか?なぜアトピー性皮膚炎患者だけがステロイド外用剤の使用に不満を訴えたり不安を感じたりするのでしょうか?
    皮膚科医がこれらの疑問に明確に答えることが出来ない以上、アトピー性皮膚炎患者には、医学的に十分な情報提供を受けた後に、彼ら自身で治療法を選択し決定する合理的な権利があります。ステロイド外用剤は、患者が依存に陥っていない場合に、少なくとも短期的には有用ということです。したがって「治療不足」への過剰な警告は患者の治療法選択の権利を侵すものであり、そのような患者は疾患の治療に真剣に取り組んでいないのではないかという社会の誤解を招くものです。




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